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(個人認證)佛山市直參保人退休醫療待遇資格認證表
發布單位: 市社?;鸸芾砭?nbsp;  發布時間:2019-05-09 16:05
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佛山市直參保人退休醫療待遇資格認證表

姓名

 

性別

 

身份證件號

 

個人信息

(必須填寫)

固定電話

 

手機號碼

 

戶籍地址

                            縣(區)        鎮(街道)       

居住地址

                            縣(區)        鎮(街道)       

退休人員本人簽名:




                           
     

委托代辦的,辦理認證時還須填下面欄目

本人受委托辦理資格認證手續,現聲明本表所填資料與事實相符,并承擔相應法律責任。

被委托人簽名:
被委托人身份證件號碼:
聯系電話:
                                
      

退休人員資格認證情況(社保機構填寫)

經辦人

 

認證意見:


            
社會保險經辦機構(蓋章)

                             

復核人

 

 

 

                   

 

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